様式第２号（第６条関係）
災 害 援 護 資 金 借 入 申 込 書
※ 受付日 ※ 受付番号 ※ 受付者 ※ 貸付番号
被 災 日 時 年 月 日 時 災 害 名
被 害 の 種 類
１ 世帯主の負傷 ２ 住居の全壊 ３ 住居の半壊 ４ 家財の損害
被 害 場 所 返 す 方 法 １ 年賦 ２ 半年賦
いつまでに 返せますか
年 月（ 回）
ふりがな
氏 名
男 ・ 女 明治
大正 年 月 日生（ 歳） 昭和
ふりがな 郵 便 番 号 電 話 番 号
現 住 所 （ 方） 局 番
本 籍
職 業
勤務先の名 称と所在地
氏 名
世帯主と の 続 柄
年 齢 健 否 職 業
収 入
（月収）
勤 務 先 ・ 学 校 名
世帯の状況と収入
収 入 合 計 円 支 出 合 計 円
土地
(1)住宅 ㎡ (2)田畑 ㎡ (3)山林 ㎡
住居の状況
建物 (1)自宅 ㎡ (2)その他 ㎡ 生 活 保 護 年 月 日より受給（生住教医） 借入申込者について 資産の状況
負債 （内容） （金額）
氏 名 男 ・ 女
明治
大正 年 月 日生（ 歳） 昭和
現 住 所 本 籍 地
職 業 月 収 円
申込者との
関 係
家 族 数 人
土地
(1)宅地 ㎡ (2)田畑 ㎡ (3)山林 ㎡
名 称
が書いて下さい︶
連帯保証人︵保証人 資産
建物 (1)自宅 ㎡ (2)その他 ㎡
勤務先
所在地 電話 局 番
この災害の前１年以内に被災したことの有無及びその状況 （有・無）（状況） この災害により世帯主が死亡又は重度障害者となった事実の有無 （有・無）（状況）
資 金 の 使 い 方 総額 円 資 金 の 内 訳 合計 円
に 円
に 円 災 害 援 護 資 金 で 円
に 円 手 持 資 金 で 円
に 円 そ の 他 （ ） で 円
資金の使途
に 円
被 災 時 の 具体的状況
負 傷 全治 箇月
住居の被害 （１） 全 壊 （２） 半 壊 品 名 現在購入に
要する費用
被 害 額 品 名 現在購入に 要する費用
被 害 額
和 だ ん す 婦 人用 腕時 計
整 理 だ ん す 洋 服 だ ん す
畳（ 畳中で 畳が被害）
鏡 台 障 子
腰 掛 机 ふ す ま
本 箱・ 本だ な
食 器 戸 だ な 小 計
食 卓・ 茶ぶ 台 げ た 箱
そ の 他 被 害 の あ っ た 家 財
照 明 器 具 品 名
現在購入に 要する費用
被 害 額 じ ゅ う た ん
扇 風 機 石 油 ス ト ー ブ
電気やぐらこたつ
電 気 冷 蔵 庫
電気・ガス炊飯器
電 気洗 たく 機 電 気 掃 除 機 ミ シ ン 電 気ア イロ ン 自 転 車 テ レ ビ ラ ジ オ 柱 時 計
目 覚 し 時 計 小 計
被害の状況 家財の被害
紳 士用 腕時 計 合 計
上記のとおり災害援護資金を借入れたく申し込みます。
年 月 日
借入申込者 印
上記の借入れに対し、連帯して債務を負担します。
年 月 日
連帯保証人 印
鳴門市長 殿
